Il mondo della sanità è in continuo cambiamento. L'equipe coordinata da Marco Comaschi di Rapallo è lieta di informarvi qui di seguito su alcune novità nel campo della cura del Diabete

Chiedete alla segreteria del nostro studio medico tutte le informazioni sui controlli ed esami previsti per il check-up.

Se Lei sta leggendo questo opuscolo, significa che con molte probabilità ha il Diabete, oppure teme, per qualche motivo, che potrebbe averlo in un prossimo futuro, magari perché sa che Sua madre, o Suo padre, in famiglia, avevano questo problema di cui sentiva parlare.

È anche molto probabile che Lei abbia aperto questo libriccino con la chiara speranza di leggere quali sono le aspettative della scienza, della ricerca, del progresso tecnologico, e di trovarvi notizie che annuncino scoperte innovative di guarigione e di sconfitta della malattia, forse di tutte le malattie. In fondo ognuno di noi è abituato, leggendo i quotidiani, o guardando i notiziari televisivi specializzati o non, a sentire e vedere notizie “sparate” sul mondo della sanità e della salute. Dalle inchieste sui gravi casi di “malasanità”, con Medici avidi e inumani ed Amministratori corrotti e lestofanti, a celestiali e salvifici annunci di scoperte miracolose, destinate a sconfiggere il dolore e la sofferenza umana.

Cerchi di rilassarsi un attimo e prenda un respiro profondo: non sarà così. In questo libriccino non c’è nulla di tutto questo. C’è invece il tentativo di spiegare a Lei ed a chiunque lo legge che cosa significa avere il Diabete, che cosa è il Diabete, come si fa a vivere bene lo stesso anche avendo questa condizione di malattia, e come, attraverso una corretta informazione, Lei può essere il vero padrone della Sua vita quotidiana.

Nell’arco dell’ultimo secolo il quadro della epidemiologia nel mondo sviluppato si è molto modificato. Fino verso la metà del secolo scorso le malattie più comuni, e più temibili, erano quelle causate da agenti infettivi: la tubercolosi, le polmoniti, il tifo intestinale, la poliomielite. Malattie acute, che molto spesso conducevano a morte più o meno rapida per la mancanza di medicine efficaci. La scoperta della penicillina, e poi di altri grandi antibiotici, e i vaccini, hanno profondamente cambiato la storia naturale di queste malattie:  hanno portato le guarigioni, e con esse l’allungamento della vita. Poi è stata la volta, negli anni 50 – 70, degli infarti e dei tumori. Queste patologie sono diventate le prime cause di morte degli uomini e delle donne, e tuttora lo sono, anche se in modi ed in quantità molto diverse da prima. E ancora una volta il progresso della scienza medica ha modificato gli esiti e la vita dei pazienti: nuovi farmaci, interventi chirurgici sempre più avanzati e strumenti diagnostici ed organizzativi sempre più raffinati hanno ridotto in modo spettacolare la mortalità per le malattie cardiovascolari acute e per neoplasie. Allora, si potrebbe dire, siamo sul punto di aver sconfitto totalmente le malattie? Non è così. Se abbiamo certamente affinato tutte le nostre capacità di affrontare, e il più delle volte vincere, le malattie acute, oggi ci troviamo di fronte ad un numero progressivamente crescente di malattie croniche. Croniche significa che non guariscono, che durano per tutta la vita, che accompagnano la persona ogni giorno, in ogni atto del suo vivere. E, come ormai sappiamo bene, che possono provocare gli episodi di acuzie che così bene combattiamo, ma che potrebbero essere efficacemente prevenuti. 

Bene. È venuto il momento di cercare di capire che cosa è questo Diabete di cui tante persone parlano senza saperne poi un gran che.  Quante volte Le sarà capitato di sentire il vicino di casa, o il negoziante del quartiere dire la sua sul diabete? Tutti sono professori: questa medicina è migliore dell’altra, la dieta di moda è più efficace per perdere peso, e magari qualche improbabile erba orientale che promette guarigioni miracolose. Nulla è più deleterio delle informazioni sbagliate. Vediamo di orientarci.

Ci serviremo di un parallelo abbastanza banale, ma indubbiamente efficace. Il nostro organismo funziona, grossolanamente, come una macchina, un’automobile, che per muoversi, e vivere, ha bisogno del carburante.  Per far andare la macchina abbiamo bisogno di passare al distributore di benzina e di fare il pieno. La benzina dal serbatoio viene portata al motore, e viene bruciata da una scintilla, e bruciando produce energia, e l’energia si trasforma in movimento.

Il nostro benzinaio è la tavola dove ci sediamo per mangiare, la nostra benzina sono gli alimenti, il motore che brucia la benzina sono le cellule di tutto l’organismo. Può sembrare forse un po’ troppo semplicistico, ma serve per capire. I cibi che noi mangiamo contengono fondamentalmente tre elementi in grado di produrre energia : le proteine,  i grassi e gli zuccheri. Ciò che l’organismo considera la “benzina super” sono gli zuccheri, ed in particolare uno zucchero molto semplice, il glucosio, che viene assorbito attraverso l’intestino e sciolto nel sangue. Dal sangue il glucosio, per essere “bruciato” e produrre energia, deve entrare dentro ogni cellula. L’ingresso del glucosio dentro le cellule non è un meccanismo semplice: esiste una specie di “porta” obbligatoria attraverso la quale deve passare, una porta che ha anche un nome, si chiama Glut 4, e che ha una specie di “serratura” che può essere aperta solo in presenza di una sostanza, un ormone, l’insulina, che funziona come una “chiave di accesso” per aprire la porta Glut 4. L’insulina è una grossa proteina prodotta da una speciale ghiandola che si trova nel Pancreas, fatta di specifiche cellule che “sentono” la quantità di glucosio che gira nel sangue, e, in presenza di quantità aumentate, come dopo un pasto, aumentano la loro capacità di secrezione dell’ormone.

Bene. Compreso questo meccanismo, possiamo adesso capire cosa succede quando per qualche motivo qualcosa non funziona come dovrebbe. Il Diabete è proprio la condizione in cui questo meccanismo non funziona. Esistono sostanzialmente due tipi di diabete molto differenti tra loro, e poi una terza forma molto particolare:

1.       Il Diabete di tipo 1 è la condizione in cui, per un’ importante infiammazione  delle cellule del Pancreas che producono insulina, queste progressivamente muoiono, e la ghiandola non è più capace di fornire l’insulina. È la condizione per cui manca la chiave che apre la porta delle cellule al glucosio. La porta resta chiusa ed il glucosio, che dovrebbe entrare per essere bruciato, resta invece in grande quantità all’interno della circolazione sanguigna. In questo caso l’unica possibilità di cura è quella di sostituire dall’esterno la mancanza dell’ormone, con le iniezioni di insulina necessarie per mantenere la funzione vitale delle cellule dell’organismo. In passato questo tipo di diabete veniva chiamato anche “insulino-dipendente”, proprio perché le persone affette devono obbligatoriamente essere curate con l’insulina per poter sopravvivere. Esso era anche conosciuto come “diabete giovanile”, perché è molto più frequente in età evolutiva, o addirittura infantile, anche se oggi sappiamo che può presentarsi, sebbene in misura molto minore, anche in età adulta. Molti anni fa veniva anche chiamato “diabete magro”, dal momento che i giovani colpiti da questa malattia perdevano molto peso. Il motivo della perdita di peso è molto semplice: se l’organismo non può utilizzare il glucosio, la “benzina super”, per produrre energia, utilizza un altro carburante, un “gasolio”, che non ha bisogno di chiavi di nessun tipo per essere bruciato. Il nostro “gasolio” sono i grassi di riserva, che quindi vengono rapidamente consumati. La causa della grave infiammazione pancreatica che provoca la morte delle cellule che producono l’insulina è singolare: si tratta di un “errore” geneticamente determinato dell’organismo, che non riconosce come proprie quelle cellule, e mette in atto una specie di “rigetto” nei loro confronti, come se fossero cellule trapiantate da un’altra persona. E’ quella che in medicina si chiama “autoimmunità”, e che, in realtà, è il meccanismo di numerose altre malattie, come per esempio tutte le forme di tipo reumatico. L’ereditarietà di questa forma di diabete consiste proprio nella predisposizione genetica a sviluppare l’autoimmunità: non si eredita la malattia, ma la tendenza a formare anticorpi contro se stessi. Il diabete di tipo 1 rappresenta circa il 10% di tutti i casi di diabete.

2.       Il Diabete di tipo 2 invece è di gran lunga più diffuso in tutto il mondo, in particolare nei Paesi sviluppati ed in quelli in via di sviluppo, ed è in progressiva crescita dovunque. In questo caso l’insulina, quella famosa chiave che apre la porta delle cellule per far passare il glucosio, viene prodotta dal pancreas, anche se sostanzialmente in misura un po’ minore del normale con il passare del tempo. Tuttavia l’insulina prodotta in queste persone trova difficoltà ad agire bene: è un po’ come se la chiave sforzasse la serratura per aprirla. È quella che si chiama “insulino-resistenza”. In questo caso una particolare condizione genetica, ereditaria, tende a far accumulare molti grassi nell’addome, e questo eccesso di grasso fa sì che l’insulina non funzioni come dovrebbe. Il risultato è ancora una volta la difficoltà del glucosio a passare dentro le cellule per essere bruciato, e una quantità eccessiva di glucosio che ristagna all’interno della circolazione sanguigna. L’organismo cerca allora di produrre più tanta insulina, e per un po’ ci riesce, ma ad un certo punto la capacità delle insule pancreatiche non è più in grado di rispondere alle necessità. Questo tipo di diabete era anche chiamato, in passato, “non insulino-dipendente”, perché la cura della malattia non è obbligatoriamente la sostituzione dall’esterno dell’ormone mancante, ed è anche spesso noto come “diabete dell’adulto”, perché compare in genere solo dopo i 40 anni, o, molto spesso solo nelle ultime decadi di vita delle persone. In Paesi dove si assiste, da molti anni, ad una crescente presenza di obesità per un’alimentazione incongrua anche in età infantile o adolescenziale, il Diabete di tipo 2 sta iniziando a presentarsi anche nelle fasce di età più giovane, con problematiche sanitarie di rilevante importanza. Il motivo per cui questa forma di diabete era anche chiamato in passato “diabete grasso” sta proprio nella grandissima frequenza di obesità in questi soggetti.

3.       Il diabete gestazionale. È una forma che compare durante la gravidanza, quasi sempre senza alcun sintomo da parte della donna, ma che viene scoperto durante i normali esami che si eseguono nel corso della gestazione. È molto importante che venga eseguito un test di diagnosi del diabete gestazionale nelle donne in gravidanza, specie se esistono familiarità per il diabete, dal momento che questa forma di diabete può essere molto pericolosa per il bambino, sia per il rischio molto alto di aborto, sia per possibili malformazioni fetali alla nascita. Quasi sempre il diabete gestazionale scompare dopo il parto, ma le donne che hanno avuto questa forma di diabete hanno un’elevata probabilità di diventare poi diabetiche successivamente.

Quindi, pur se con meccanismi molto diversi, in ognuno  dei tipi di diabete il dato sostanziale, comune ad entrambi è la presenza di un eccesso di glucosio nel sangue: l’iperglicemia.

Ognuno di noi che abbia provato a sciogliere dentro un bicchiere d’acqua, o una tazzina di caffè, una quantità eccessiva di zucchero, sa che l’acqua e il caffè diventano più densi, e che non tutto lo zucchero si scioglie. Lo stesso accadrebbe per il sangue: se la quantità di zucchero presente nel sangue è superiore al dovuto, la densità del sangue aumenta, con difficoltà alla circolazione per aumento della vischiosità. Il nostro organismo deve allora mettere in atto dei sistemi di “difesa”. Il primo e più valido sistema è quello di espellere l’eccesso di zucchero circolante, e la via attraverso ciò è possibile è quella dei reni: lo zucchero viene “buttato via” con le urine. Naturalmente per poter urinare l’eccesso di zucchero è necessario scioglierlo in grandi quantità di acqua, e quindi bisogna urinare molto di più e molto più spesso. Ciò fa sì che si perda anche molta acqua, e che si sviluppi una forte sete, con necessità di introdurre grandi quantità di liquidi. Ed ecco che abbiamo scoperto i sintomi del diabete: eccesso di urinazione (poliuria), ed eccesso di sete (polidipsia), stanchezza per la mancanza di energia. Sintomi che possono talora essere intensi, soprattutto nel caso del diabete di tipo 1, ma che molto più spesso sono quasi inavvertiti dalle persone, che non danno loro particolare importanza. Difficilmente qualcuno va dal proprio medico a lamentare questi sintomi; è più facile che ci vada magari per qualche infiammazione ai genitali, o ai denti e alle gengive. Segni di facile attecchimento di qualche germe in presenza di un eccesso di zucchero nei tessuti. Sarà più spesso il medico che, allertato dalla presenza di queste infiammazioni tutto sommato banali, chiederà al suo paziente se per caso non abbia anche avvertito un aumento della sete o la necessità di urinare più spesso. A quel punto un semplicissimo esame delle urine potrà dimostrare la presenza di glucosio (glicosuria), che normalmente non dovrebbe esserci, e un altrettanto semplice prelievo anche solo di una goccia di sangue dimostrerà un aumento del glucosio nel sangue (iperglicemia).  

Diagnosi

Ma allora, se i sintomi sono modesti, se non ci sono dolori, se tutto sommato la vita quotidiana, il lavoro, non ne risente in nessun modo, perché mai stiamo insistendo su questo problema? È davvero un problema? L’iperglicemia, di cui abbiamo appena finito di parlare, riduce in qualche misura la capacità di vivere bene? Vale la pena di curarla?  

La risposta ovviamente è sì, ma cerchiamo di capire perché.

È stato ormai dimostrato da tutta la ricerca clinica e scientifica che la presenza di iperglicemia cronica nel tempo provoca un danno alla circolazione. Ad essere danneggiate sono le pareti dei vasi sanguigni, in particolare delle arterie, piccole o grandi che siano, e dei vasi capillari. Il danno consiste in un lento e progressivo indurimento delle pareti dei vasi, ulteriormente aumentato dall’ipertensione (pressione arteriosa alta) e dall’eccesso di grassi circolanti (colesterolo, trigliceridi). Si formano, sulle pareti, delle “placche”, il cui nome scientifico è “ateromi”, che non solo riducono la possibilità di passaggio del sangue, ma che spesso creano delle vere e proprie “ferite” interne, che possono andare incontro ad infiammazione e a “trombosi”, ossia completa occlusione. Una trombosi in un’arteria coronarica provoca l’infarto, in un’arteria del cervello provoca un ictus, in un’arteria delle gambe può portare anche all’amputazione di un arto. A livello dei capillari il danno occlusivo provocato dall’iperglicemia comporta un’importante alterazione dei flussi di ossigeno ai tessuti: gli organi più ricchi di circolazione capillare sono i reni, ed allora il diabete può provocare insufficienza renale progressiva; la retina, e l’iperglicemia cronica può portare alla retinopatia diabetica, con rischio di perdita della funzione visiva; i nervi periferici, che sono come dei fili elettrici che governano la sensibilità, ed in questo caso si può avere la neuropatia diabetica che provoca crampi dolorosi e talvolta anche la perdita della capacità di sentire gli stimoli esterni.

Quelle che abbiamo appena descritto sono le cosiddette “complicanze” del diabete, ed il termine complicanze fa capire bene che si tratta di malattie che si verificano perché c’è il diabete e soprattutto perché il diabete non è sufficientemente controllato. Allora, per riassumere quello che abbiamo appena detto, le complicanze del diabete sono:

1. Microangiopatiche (riguardano i danni della circolazione capillare):

a.       Retinopatia diabetica: si tratta di un’alterazione della microcircolazione della retina degli occhi, che provoca piccole emorragie interne all’occhio stesso e riduzione più o meno grave della capacità visiva. Si scopre facilmente con un esame oculistico diretto (esame del fundus), e viene trattata con efficacia dalle applicazioni di un fascio di luce laser nelle zone malate. Può essere presente in tutte e due le principali forme di diabete, e qualche volta, nel diabete di tipo 2, viene anche trovata al momento della diagnosi (e questo significa che il diabete era già presente da tempo, ma non era stato scoperto). I controlli periodici dallo specialista oculista (in genere una volta ogni due anni) sono in grado di evidenziarla precocemente, e di curarla con efficacia.

b.      Neuropatia diabetica: si tratta di un’alterazione dei nervi periferici, legata a disturbi della circolazione capillare. I sintomi in genere sono rappresentati da crampi alle gambe, formicolii, alterazioni della sensibilità tattile e dolorifica. La perdita della sensibilità, specie nei piedi, può provocare danni importanti. Se qualcuno per esempio porta scarpe troppo strette, oppure con qualche irregolarità nella suola, può non avvertire dolore, e, col tempo, può andare incontro a qualche piccola ferita del piede che guarisce con difficoltà, e che può diventare la porta di ingresso per germi e microbi, che provocano infezioni. Le infezioni dei piedi sono molto pericolose nella persona con diabete; possono addirittura portare al rischio di amputazione. La neuropatia diabetica può anche interessare i nervi interni al corpo, e dare origine a disturbi digestivi (dilatazione dello stomaco), urinari (vescica atonica), e cardiaci (“sbalzi” della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa da sdraiati o in piedi). Se la neuropatia diabetica è anche accompagnata da disturbi della circolazione arteriosa periferica diventa ancora più rischiosa, sia per le malattie del piede, sia per la disfunzione genitale erettile (incapacità ad avere o mantenere l’erezione maschile). Il Medico di famiglia, o lo specialista diabetologo, controllando periodicamente i riflessi nervosi delle gambe con un semplice martelletto, con un diapason, o con un piccolissimo filo di nylon, sono in grado di riconoscere molto bene e precocemente l’eventuale presenza della neuropatia, ed eventualmente far eseguire alcuni esami più approfonditi (velocità di conduzione nervosa, test della neuropatia cardiovascolare). È importantissimo che il medico guardi spesso i piedi, e che anche il paziente abbia un occhio di riguardo per i suoi piedi.

c.       Nefropatia diabetica: i reni sono organi molto ricchi di capillari. Le alterazioni provocate dal diabete, specie se accompagnato da ipertensione arteriosa (pressione alta), comportano una progressiva perdita di funzione degli organi renali, che è caratterizzata dalla comparsa di piccole quantità di proteine (albumina) nelle urine (Microalbuminuria). La nefropatia diabetica non curata può procedere fino all’insufficienza renale ed alla dialisi, o alla necessità di trapianto. Eseguire con regolarità l’esame delle urine e la ricerca della microalbuminuria è un modo molto semplice di riconoscere precocemente tale malattia, e prendere le misure adeguate.

2. Macroangiopatiche (riguardano i danni della circolazione delle grandi arterie)

a.       Cardiopatia coronarica (o ischemica, che vuol dire con poco ossigeno). Il danno che il diabete provoca alle pareti delle arterie è uguale a quello dell’arteriosclerosi: le pareti si induriscono, si formano delle placche ricche in colesterolo che riducono il passaggio del sangue e quindi dell’ossigeno che va al cuore, e si può arrivare all’occlusione (trombosi) che provoca l’infarto del miocardio. La persona con diabete non sufficientemente controllato ha un rischio di infarto che è circa il doppio di quello delle persone che non hanno il diabete. In particolare le donne con diabete hanno un rischio molto maggiore,  uguale a quello degli uomini. La cardiopatia ischemica è molto più frequente nel diabete di tipo 2. Un regolare controllo dell’Elettrocardiogramma (almeno una volta all’anno), sia a riposo che sotto sforzo,  è in grado di vedere con anticipo la presenza di alterazioni coronariche.

b.      Cerebropatia vascolare ischemica. Il tipo di alterazione è uguale a quello delle arterie coronarie del cuore, ma in questo caso l’interessamento è quello dei grandi vasi che portano il sangue al cervello (carotidi). Il frequente accoppiamento di diabete ed ipertensione, specie nelle età più avanzate, comporta un aumentato rischio di ictus. L’esame che rivela la presenza di alterazioni delle carotidi è il Doppler. È corretto eseguirlo periodicamente, almeno una volta ogni due anni.

c.       Arteriopatia periferica. In questo caso i vasi interessati sono quelli delle gambe, sempre con lo stesso tipo di alterazioni. Se esiste una riduzione del flusso di sangue ad una gamba è possibile che si avverta dolore durante il cammino, con necessità di fermarsi per farlo passare. L’arteriopatia periferica è un grave rischio per le infezioni del piede, già nominate in precedenza. Anche in questo caso un esame doppler è in grado di vedere precocemente le lesioni vascolari. Anche il Medico di Famiglia, o lo specialista diabetologo possono eseguire un test molto rapido che consente di capire subito se c’è o non c’è un disturbo della circolazione periferica: basta misurare la pressione arteriosa con un piccolo apparecchio doppler al braccio ed alla gamba. Se la pressione è più alta nelle braccia rispetto alle gambe significa che la circolazione non è perfetta. L’esame si chiama Indice Caviglia Braccio (ABI, dall’inglese Ankle Brachial Index). Non ci vogliono più di cinque minuti in ambulatorio. L’arteriopatia periferica è anche la causa più importante di disturbi della sessualità maschile.  Tutte queste malattie circolatorie sono fortemente aumentate dal fumo di tabacco, ed è questo il motivo per cui una persona con diabete ha mille ragioni in più per non fumare, o per smettere.

Dopo questa descrizione ci sarebbe una buona ragione per deprimersi. E invece no. Perché fino ad ora abbiamo mostrato il “bicchiere mezzo vuoto”, ma da ora in poi vedremo il “bicchiere mezzo pieno”.

I motivi dell’ottimismo, malgrado tutte queste pessime notizie, stanno nel fatto, ormai appurato da tutte le ricerche cliniche fatte in questi ultimi venti anni, che le complicanze del diabete non sono ineluttabili, obbligatorie, ma che possono molto efficacemente essere prevenute. La prevenzione efficace consiste nel controllare bene e sempre il diabete, l’ipertensione e gli altri fattori di rischio (fumo, ipercolesterolemia, obesità). Nelle parole BENE e SEMPRE sta il segreto del successo. Bene significa tenere sotto controllo i valori della glicemia, della pressione arteriosa, del colesterolo, in modo che siano normali. Sempre è un po’ più difficile, ma forse è ancora più importante: più difficile perché implica il non doversi mai dimenticare che il diabete c’è, ci accompagna in ogni istante della vita, più importante perché solo con la costanza si ottiene davvero la prevenzione dei guai. Adesso vedremo insieme come si fa: vedremo in primo luogo quali sono gli obiettivi da raggiungere e mantenere, quali sono gli esami da controllare periodicamente, e quali cure dobbiamo mettere in atto, sia di tipo non farmacologico, sia invece attuabili con i farmaci che la ricerca scientifica ci mette oggi a disposizione.

Obiettivi del controllo

Alcuni dei termini che sono citati nella tabella qui sopra hanno bisogno di qualche spiegazione.  Cerchiamo di capire insieme:

1. Emoglobina Glicosilata, o Glicata. HbA1c. E’ forse l’esame più importante per il controllo del diabete. Il laboratorio, con questo esame, dosa la quantità di glucosio presente dentro un singolo Globulo Rosso, che, come è noto, è la cellula del sangue che trasporta l’ossigeno. Poiché nel nostro corpo ogni globulo rosso vive in media circa 120 giorni, e poi viene sostituito da una nuova cellula, la quantità di glucosio presente al suo interno rappresenta la media di tutte le glicemie dei 120 giorni precedenti il giorno dell’esame. Quindi l’Emoglobina Glicosilata è l’espressione di come è stata la media delle glicemie di ogni giorno dei quattro mesi precedenti. È stato dimostrato che più l’HbA1c è alta, più è alto il rischio di andare incontro a complicanze, e, ciò che più conta, è stato dimostrato che più si riesce a tenere vicina alla norma l’HbA1c più si riduce il rischio delle complicanze. L’obiettivo ideale sarebbe quello di mantenerne i valori sempre al di sotto del 6.5 – 7%. Per ogni persona va identificato, e concordato, un obiettivo raggiungibile, sulla base delle valutazioni cliniche del Medico, che va poi  aggiornato di volta in volta, tendendo sempre al meglio possibile.
2. Colesterolo LDL. È quella parte del colesterolo definita spesso come “cattiva”, perché alti valori comportano un aumento del rischio. I valori da raggiungere in presenza di diabete sono un po’ più bassi di quelli che si richiedono alle persone che sono invece affette da diabete, ed è frequente che si debba ricorrere anche a cure con farmaci per ottenerli.
3. Colesterolo HDL. È quella parte del colesterolo definita spesso come “buona”, perché protegge dagli eventi cardiovascolari. Solo una regolare attività fisica e l’astensione dal fumo consente di ottenere valori più alti. Non esistono ancora farmaci in grado di migliorarlo.
4. Trigliceridi. Sono i grassi circolanti nel sangue. Dipendono molto dall’alimentazione, specie se troppo ricca in zuccheri. Valori di Trigliceridi molto elevati possono provocare anche infiammazioni del Pancreas, e comunque si accompagnano sempre a riduzione del Colesterolo HDL (buono). Anche il fumo di tabacco li fa aumentare, mentre l’attività fisica li riduce.
5. Circonferenza della vita. Si tratta di una semplice misurazione con il metro del sarto. Più è alta e più tanto è il grasso della pancia. La presenza di grasso nell’addome è un segno che l’organismo non ha una buona sensibilità all’insulina, e quindi il diabete è più difficilmente controllabile.
6. L’indice di massa corporea. È il rapporto tra altezza e peso (peso in kg diviso per il quadrato dell’altezza espressa in metri), ed indica lo stato di normopeso (da 19 a 25), di sovrappeso (da 26 a 28) e di obesità (superiore a 28). Più ci si avvicina alla norma e più è facile controllare il diabete. Il peso ovviamente dipende da quanto si mangia e da quanto si consuma. Se si consumano più calorie di quelle che si mangiano si perde peso, se sono uguali si resta sempre dello stesso peso, se se ne introducono di più di quelle che si consumano si ingrassa. Quindi perdere peso è facile: basta consumare un po’ di più e mangiare un po’ di meno.  Anche in questo caso gli obiettivi da raggiungere vanno concordati tra medico e paziente, e debbono sempre essere ragionevoli e progressivi: inutile chiedere ad un obeso di perdere trenta chili in pochi mesi. Non ci riuscirebbe, e se per caso ci riuscisse, recupererebbe il peso perduto molto rapidamente. Molto meglio concordare quale potrebbe essere un calo ponderale realistico nell’arco di un semestre, o un anno.

Esami periodici

Quali cure?

La prima, vera ed efficace cura del Diabete è quella che stiamo facendo in questo momento. Si tratta dell’informazione. La persona ben informata, e consapevole di ciò che serve per il suo benessere è il primo medico di se stesso. Più cose il paziente sa sul suo diabete e più è disponibile a curarsi bene e sempre. Quindi non abbia timore a fare tutte le domande che le vengono in mente ai suoi medici curanti, soprattutto al suo Medico di Famiglia ed al Diabetologo, all’infermiera del Servizio di Diabetologia, al Farmacista di sua fiducia. Eviti però di chiedere consigli a persone che non siano competenti: in genere si trovano un sacco di persone che credono di sapere tutto sul diabete e che danno consigli privi di ogni valore scientifico. Oggi è anche possibile trovare moltissime informazioni in molte sedi: bisogna però stare attenti da dove arrivano. La stampa e la televisione non sono buone fonti di informazione, poiché generalmente cercano la notizia che possa fare sensazione, e difficilmente comunicano cose completamente vere. Certe volte si leggono notizie di improbabili cure miracolose che promettono guarigioni, magari chirurgiche; stia sempre in guardia da queste. Internet è una fonte ricchissima di informazioni su qualsiasi cosa, e naturalmente il diabete non fa eccezione; tuttavia buona parte delle cose che ci sono su Internet hanno scopi pubblicitari, quindi non sempre sono assolutamente obiettive e veritiere. Se cerca informazioni su Internet si assicuri che vengano dalle Società Scientifiche o dalle Associazioni di Volontariato oppure dalle Istituzioni. Ci sono molti siti Web, anche in Italiano, che forniscono ottimi consigli ed informazioni, anche sulla legislazione italiana in materia di assistenza al diabete.

Tutti gli operatori sanitari con i quali Lei si incontrerà Le parleranno poi di due capisaldi della cura del diabete: l’attività fisica e l’alimentazione. In una parola, dello stile di vita salutare, che tutti noi dovremmo cercare di seguire, ma che nel caso di una persona con diabete diventa indispensabile osservare.

L’ordine in cui queste due cose sono state citate non è casuale: l’attività fisica è la prima e più importante terapia per una persona con diabete a qualsiasi età. Fare attività fisica non vuol dire diventare degli atleti, e nemmeno obbligatoriamente andare a sudare in qualche costosa e super attrezzata palestra. E nemmeno, come fanno molti, comprarsi tapis roulant o cyclette destinate poi a riempirsi di polvere in qualche solaio. Vuol dire, molto più semplicemente, abituarsi a fare una passeggiata all’aria aperta di 30 - 40 minuti tutti i giorni, all’ora che più è congeniale. Vuol dire abituarsi a fare a meno di qualche “comodità” del nostro mondo di pigri: parcheggiare l’auto un po’ più lontano da casa o dal luogo di lavoro, prendere spesso i mezzi pubblici per muoversi in città, salire qualche piano di scale invece che aspettare l’ascensore, andare a fare qualche gita alla domenica, andare a ballare con la compagna o il compagno. È stato ormai ampiamente dimostrato scientificamente che 150 minuti di passeggiata alla settimana riducono di circa il 60% il rischio di diventare diabetici in quei soggetti che sono predisposti a diventarlo. E altrettanto significativo è il miglioramento del controllo della glicemia, del peso corporeo e della pressione arteriosa nelle persone che il diabete ce l’hanno già. Ci sono esempi incredibili tra i giovani con diabete di tipo 1 che dimostrano come lo sport sia una medicina efficacissima, e ci sono molti giovani diabetici che sono diventati campioni internazionali nelle loro discipline. Certo bisogna essere costanti, come sempre quando si ha a che fare con il diabete. Non si deve cominciare a fare attività o sport e poi dopo qualche mese stancarsi. Bisogna continuare, sempre. Oltre a tutto fare attività all’aria aperta stimola moltissimo il buonumore; ci si sente più sereni. Provi, e vedrà se non è vero.

Anche il termine alimentazione invece di dieta non è casuale. La parola dieta evoca in tutti noi il concetto di sacrificio, rinuncia, ed inoltre è strettamente legata a qualcosa che si fa per un periodo di tempo e poi non ce n’è più bisogno. E invece anche stavolta non è così: lo stile alimentare che tiene controllato il diabete va tenuto sempre, costantemente, e quindi deve essere tollerabile, deve essere il più vicino possibile alla normalità. Le diete prestampate che indicano quali cibi possono essere consumati ed in quale quantità in grammi sono una rovina! Fin quando la persona con il diabete ha un po’ di timore le segue con mille sacrifici, poi se ne dimentica totalmente e finisce per non fare più nulla di corretto. La prima regola dell’alimentazione di una persona con il diabete è non prendere peso e, se è già in sovrappeso, perderne un po’. Quindi l’attenzione va sulla quantità dei cibi, più che sulla qualità. Ciò significa porzioni un po’ più piccole, significa privilegiare il gusto del mangiar bene, ma poco, rispetto alla sazietà indotta dal mangiare troppo. Ci sono cibi completamente vietati? No. Certo, se si evitano i dolci, specie quelli confezionati, che sono ricchissimi non solo in zucchero, ma anche in calorie da grassi, è meglio. Ma se qualche volta si mangia una piccola quantità di dolce non succede nulla, sempre che non ci si sia riempiti con il resto. I cibi troppo conditi, specialmente con grassi saturi (margarine, burro, panna, lardo), o troppo ricchi di grassi e sale (formaggi , insaccati e salumi) vanno tenuti sott’occhio, e se possibile limitati al massimo. Ci sono invece cibi indicati? Si. Tutte le frutta, tutte le verdure, il pesce di mare, l’olio di oliva non dovrebbero mai mancare dalle nostre tavole. Anche un mezzo bicchiere di vino rosso a tavola non fa male: non di più, però. La pasta, il riso e il pane, spesso demonizzati dalle tradizioni popolari, se consumati in quantità giuste, non sono deleteri. Le carni, soprattutto se magre, come il pollame, il coniglio, non hanno controindicazioni di alcun genere. Bisogna bere molta acqua, almeno un litro e mezzo al giorno. È poi buona regola avere pasti ad orari regolari, evitare di saltare i pasti, di mangiare in piedi in un bar frettolosamente un panino. Insomma il diabete si può curare anche in trattoria ed al ristorante, o alla mensa aziendale, a patto di saper scegliere i piatti e le porzioni.  

E siamo arrivati a parlare delle medicine. Prima di esaminare i diversi farmaci che si adoperano nella cura del diabete, e che sono sempre più raffinati ed efficaci, bisogna premettere la cosa più importante: nessuna medicina funziona se non ci sono le due cose di cui abbiamo parlato prima, l’attività fisica e l’alimentazione idonea. Nessun farmaco è in grado di sostituirsi ad un corretto stile di vita. Non è possibile dire: “ora mangio quello che voglio e poi mi sdraio sul divano a guardare la tv tutto il giorno, tanto ho preso la medicina per il diabete”, o, peggio ancora: “oggi mangio di tutto e di più, caso mai invece che una pillola ne prendo due”. È l’errore più comune, ed anche quello più pericoloso. I farmaci non sono caramelle. Sono innocui solo se non servono a nulla; se sono efficaci, hanno anche degli effetti avversi, che vanno conosciuti ed evitati. Ma vediamo quali sono i farmaci che si utilizzano oggi nella cura del diabete.

I Farmaci

Come si vede, i tipi di farmaci sono molti. Tutti hanno la loro efficacia, l’importante è usarli bene, nelle persone giuste e nel momento giusto, e saperli associare in modo corretto tra loro.

1. Insulina: è l’ormone naturale, assolutamente identico a quello prodotto dal pancreas umano. Ormai le tecniche genetiche hanno permesso di sintetizzare in laboratorio una molecola assolutamente identica a quella umana, perfettamente libera dalle impurità che in passato erano presenti. Abbastanza recentemente, poi, sono state prodotte molecole insuliniche a tempi di azione programmati: rapide, rapidissime, intermedie o lente. Queste poi possono essere combinate tra loro per ottenere azioni duplici. L’insulina è il trattamento obbligatorio ed insostituibile in tutti i casi di diabete di tipo 1. Senza insulina il diabetico di tipo 1 non è in grado di sopravvivere. Nel diabete di tipo 2 avanzato (dopo molti anni dalla diagnosi, o non controllabile con le terapie orali), o complicato (in presenza delle maggiori complicanze), la terapia insulinica è quella di scelta. L’insulina va somministrata sempre per iniezione sottocutanea, con siringhe adatte o con “penne” appositamente realizzate, con aghi molto sottili, del tutto indolori. Si possono utilizzare molti “schemi” di cura insulinica, ma il migliore in assoluto è quello che prevede quattro somministrazioni quotidiane: tre prima di ogni pasto di insulina ad azione rapida o rapidissima, ed una di insulina intermedia o lenta. Arrivare alla terapia insulinica non è un fallimento o una disgrazia. È semplicemente il modo più naturale e corretto di curare un diabete che non risponde più bene alle cure orali. Spesso iniziare la terapia con insulina fa sentire molto meglio i pazienti che ne hanno bisogno. L’insulina è sempre da usare in caso di malattia acuta intercorrente, o di intervento chirurgico, fino al momento in cui non sarà più necessaria. In molti casi l’insulina può essere associata alle altre cure per bocca, magari con una sola iniezione giornaliera
2. Metformina. Si tratta di una sostanza che migliora la sensibilità dei tessuti, ed in particolare del fegato, all’azione dell’insulina prodotta dal pancreas. Quindi contrasta l’insulino resistenza che è tipica del diabete di tipo 2. Riduce anche un po’ l’assorbimento del glucosio e dei grassi dall’intestino, e perciò è indicata in soggetti che debbono perdere peso. Ha dimostrato notevole efficacia nella prevenzione delle malattie cardiovascolari acute. Ha indicazione nel diabete di tipo 2 all’esordio, associata alle modificazioni dello stile di vita. Quando la terapia con la sola metformina perde di efficacia, si può associare con tutti i farmaci seguenti
3. Acarbose. Riduce e rallenta l’assorbimento intestinale degli zuccheri. Può essere usato all’inizio del diabete. È tuttavia scarsamente tollerato  per i disturbi intestinali che può provocare.
4. Sulfoniluree. Rappresentano la famiglia di farmaci orali per il diabete più antica. Agiscono stimolando le cellule del pancreas a produrre più insulina. Il rischio maggiore è rappresentato dall’ipoglicemia (abbassamento eccessivo del glucosio nel sangue), che va corretto con l’assunzione di zucchero. L’indicazione è più per soggetti non grassi o in sovrappeso.
5. Glinidi. Repaglinide è l’unica molecola in commercio in Italia. L’azione è molto simile a quella delle Sulfoniluree, stimolante la produzione di insulina dalle cellule insulari pancreatiche, anche se lievemente più blanda e decisamente più rapida e meno prolungata. Provocano più difficilmente ipoglicemie.
6. Glitazoni. È una classe di farmaci più recenti, che agiscono aumentando la sensibilità dei tessuti all’insulina. Almeno uno di questi ha dimostrato una buona efficacia nella riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete. Hanno tuttavia alcuni effetti collaterali importanti, per cui debbono essere usati da esperti. Meglio in associazione che da soli
7. Exenatide. Si tratta di un analogo di un ormone umano, il GLP 1, che stimola le cellule pancreatiche a produrre insulina. Si deve somministrare due volte al giorno per iniezione sottocutanea, ed appare molto promettente in luogo della terapia insulinica, quando esista ancora una discreta capacità del pancreas a produrne.
8. Inibitori del DPP 4. Sono farmaci che aumentano nel sangue la quantità del GLP 1 umano, e quindi stimolano il pancreas a produrre più insulina in risposta a glicemie alte. Con glicemie normali non funzionano, e quindi raramente possono provocare ipoglicemie. Sono molto recenti. In tutte le sperimentazioni effettuate non sono ancora emersi importanti effetti avversi collaterali. Per l’Exenatide e per questi ultimi prodotti (inibitori del DPP 4) l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha riconosciuto caratteri di alta innovatività, e li ha immessi in commercio, rimborsabili, su prescrizione specialistica e sotto stretto controllo quadrimestrale per un anno.   

La regola delle terapie del diabete di tipo 2 (nel diabete di tipo 1 la sola terapia è l’insulina) è quella di iniziare con la metformina, e poi, se il controllo non è più efficace, aggiungere altri farmaci in sequenza, fino alla terapia insulinica, combinata o da sola. L’obiettivo è quello di tenere sempre i valori di Emoglobina Glicosilata al di sotto del 7%, o meglio ancora del 6.5%

Le altre cure

Ci sono altri farmaci molto importanti per la persona con il diabete: forse il più importante ed il più usato è l’Aspirina, il cui uso, nei diabetici al di sopra dei 40 anni, è molto indicato. L’Aspirina ha l’effetto di ridurre la coagulazione del sangue, e quindi di ridurre il rischio di trombosi arteriosa. I prodotti in commercio in Italia sono a basso dosaggio e confezionati in modo da ridurre i possibili effetti collaterali sullo stomaco da parte dell’Aspirina: il dosaggio usuale è di circa 80 – 100 mg al giorno, tutti i giorni dopo un pasto.

L’ipertensione (Pressione Arteriosa alta) è un frequente compagno del Diabete, soprattutto del tipo 2. Nel diabete di tipo 1 la presenza di ipertensione è nella massima parte dei casi collegata ad un danno renale, già provocato da una nefropatia diabetica. Invece nel Diabete di tipo 2 si tratta di un’associazione di malattie che, in parte, riconoscono la stessa origine (familiare, costituzionale, legata all’insulino resistenza ed all’obesità). Circa il 60% dei diabetici di tipo 2 è iperteso, e questa percentuale cresce con il crescere dell’età. L’ipertensione è una condizione da curare sempre, ma nel diabetico esiste una ragione aggiuntiva, rappresentata dall’aumentato rischio di malattie cardiovascolari, e gli obiettivi che i Medici si propongono di raggiungere nella persona con diabete sono più ambiziosi che nel resto della popolazione ipertesa. Se infatti in una persona ipertesa non diabetica ci si accontenta di raggiungere i 140/90 mm Hg, nel diabetico di tipo 2 questi valori scendono a 130/80 mm Hg.  

Premesso che le stesse cose che curano bene il diabete sono anche i capisaldi della cura dell’ipertensione (attività fisica ed alimentazione adeguata sono in grado di abbassare i valori di Pressione Arteriosa), per ottenere il raggiungimento degli obiettivi abbiamo oggi a disposizione un grandissimo numero di famiglie di farmaci molto efficaci, che sono in grado di controllare adeguatamente nel tempo i valori di pressione arteriosa.  

Ma che cos’è la pressione arteriosa? È la forza con la quale il cuore manda il circolo il sangue. La pressione “massima” o “sistolica” è quella che misura la forza del cuore quando si contrae per far circolare il sangue; la pressione “minima” o “diastolica” è quella che si misura quando il cuore si rilascia. Quindi la “massima” è l’espressione della fatica che il cuore deve fare per contrarsi, mentre la “minima” è l’espressione della resistenza che il sangue trova a circolare nelle arterie. Nessuna è più importante dell’altra. Tutte e due sono importanti per capire qual è lo stato della fatica del nostro sistema circolatorio. Più sono alte, maggiore è la fatica, più sono vicine alla normalità, più il sistema funziona bene. Se sono alte, il cuore fa più fatica, ed è costretto a diventare più grosso e più forte, e più facilmente, ad un certo punto, non riuscirà a svolgere tutto il lavoro che gli è richiesto. A quel punto inizierà a dilatarsi, e a non riuscire più a mandare tutto il sangue in circolo: è il cosiddetto “scompenso cardiaco”.  Quindi, come si capisce bene, tenere più bassa la pressione arteriosa consente di evitare questo sovraccarico di lavoro e alla fine, lo scompenso del cuore.

Non è questa la sede per elencare tutte le famiglie di medicine che oggi abbiamo a disposizione per trattare efficacemente la pressione arteriosa. Basterà dire che una buona parte dei farmaci disponibili sono molto indicati per la cura dell’ipertensione nel diabetico, perché proteggono i reni e prevengono la comparsa di albumina nelle urine. È anche necessario ricordare che nella quasi totalità dei casi, per controllare la pressione arteriosa non basta un solo farmaco, ma spesso ce ne vogliono diversi di diverso tipo. È sempre buona norma affidarsi al proprio medico per la scelta della cura, e seguirla con scrupolosità e costanza, controllando con frequenza i valori di pressione anche a casa propria o dal farmacista, oltre che nello studio del medico di famiglia.    

Può essere spesso necessario, per la persona con il diabete di tipo 2, assumere anche medicine per tenere sotto controllo il colesterolo e/o i Trigliceridi. I farmaci disponibili sono molto efficaci, e la legislazione italiana ne consente la somministrazione gratuita in caso di diabete, allo scopo di ridurre il rischio cardiovascolare.

L’Autocontrollo

Abbiamo detto fin dall’inizio che la persona affetta da diabete deve essere corresponsabilizzata al massimo nella gestione della sua malattia, fino a diventare il medico di se stesso, correttamente informata e capace di gestirsi. Uno degli strumenti più importanti per ottenere questa capacità e conoscenza è data oggi dall’autocontrollo domiciliare della glicemia. Che cosa significa? La possibilità di dotarsi a bassissimo costo, o addirittura gratuitamente nella regolamentazione di molte regioni, di piccoli apparecchi, chiamati “reflettometri” o “glucometri”, in grado di leggere in una goccia di sangue su una minuscola striscetta la quantità di glucosio in qualsiasi momento della giornata ha rivoluzionato il sistema dei controlli del diabete. Fino ad una decina di anni fa, o poco più, si potevano fare questi controlli solo andando al Laboratorio di Analisi. Adesso, invece, con una semplicissima piccola puntura del polpastrello di un dito, si può conoscere qual è la glicemia in ogni momento della giornata. Al risveglio, prima di mangiare, dopo pranzo o cena, prima di andare a dormire, sempre. È utile? È utilissimo, se usato bene. È assolutamente superfluo che una persona con diabete in buon controllo si punga un dito venti volte al giorno, o anche solo sei o sette, mentre è fondamentale che faccia controlli precisi e programmati nell’arco della settimana, seguendo lo schema suggeritogli dal Medico di Famiglia o dal Servizio di Diabetologia, e soprattutto che annoti su un Diario i risultati di ciò che ha trovato. E, a seconda del tipo di diabete e del grado di compenso, gli schemi saranno anche molto diversi: dal controllo isolato un paio di volte alla settimana in un soggetto che assume solo Metformina, ai frequenti controlli ogni giorno della persona in cura con insulina in più somministrazioni giornaliere. Tenere un Diario con i risultati è indispensabile: serve alla persona diabetica per capire qual è il suo grado di controllo del diabete e perché certe volte va bene ed altre meno bene; ma soprattutto serve al Medico per valutare l’efficacia della cura e la necessità di rinforzo, magari anche solo psicologico. Oggi la maggior parte degli apparecchietti sono anche forniti di sistemi computerizzati per trasferire su un Computer tutti i risultati, con grafici e disegni divertenti. Ma il Diario, anche scritto con le zampe di gallina, è ancora un aiuto indispensabile. Lo porti sempre quando va dal medico: per lui sarà più utile che sentirle il cuore.

L’ipoglicemia

Nel corso di questa breve chiacchierata abbiamo più volte citato l’ipoglicemia, scrivendo sempre che si tratta di un abbassamento eccessivo dello zucchero nel sangue. Ma che cosa succede quando capita? E perché capita?

Abbiamo detto all’inizio che il glucosio è la “benzina super” del nostro corpo, di ogni organo. Lo è in particolare del cervello, il nostro organo più nobile e più importante, che, come tutti i nobili, è schizzinoso, e non è capace di funzionare con nessun altro carburante: solo il glucosio gli va bene. L’azione delle medicine antidiabetiche, come abbiamo visto, è quella di abbassare il glucosio nel sangue, e molte di queste medicine agiscono aumentando la quantità di insulina che il Pancreas produce. La stessa insulina che iniettiamo sottocutanea è un potente mezzo per abbassare lo zucchero nel sangue. Può capitare, per moltissimi mortivi, che la dose dei farmaci sia troppa in un certo momento, magari perché si è mangiato meno o si è saltato un pasto, oppure perché quel giorno si è fatta un’attività fisica molto più intensa del solito. Allora succede che i valori della glicemia scendono al di sotto del normale, ed arrivano a 60, 50 o anche 40 mg/dl. A quel punto il cervello, e tutto il nostro sistema nervoso, si allarmano, e mandano segnali di malessere, che ci inducano a correggere la situazione: cominciamo a sudare copiosamente, ci sentiamo strani e stanchissimi, le mani tremano, con un senso di svenimento imminente. Se non assumiamo subito qualcosa che contenga zucchero rapidamente utilizzabile, la perdita di coscienza arriva davvero, ed addirittura, raramente per fortuna, anche delle convulsioni. Se invece, alla comparsa dei primi sintomi ci affrettiamo a mettere in bocca due o tre zollette di zucchero, oppure a bere acqua zuccherata, rapidamente il disturbo passa e scompare. Bisognerà però che il medico lo sappia: sarà sempre bene avvertirlo, in modo che la cura venga ritoccata perché non accada più. L’ipoglicemia corretta con lo zucchero non lascia tracce, ma è sempre espressione di un qualcosa che non va bene, e, quando è possibile, va evitata. Le crisi ipoglicemiche sono più frequenti nelle persone che sono in terapia con insulina, specie nei bambini e nei giovani sportivi, ma qualche volta sono presenti anche nelle persone più anziane, ed è proprio per loro che possono rappresentare anche situazioni rischiose, magari per una caduta a terra. L’ipoglicemia è anche il motivo per il quale si raccomanda a tutte le persone con il diabete di portare sempre con sé qualche bustina di zucchero e una tesserina dove ci sia scritto sopra che hanno il diabete, e chi avvertire in caso di malore. Arrivare in stato di incoscienza ad un Pronto Soccorso con quella tesserina fa risparmiare tempo e disagi.

Consultate il nostro sito web www.gvmnet.it , dove potrete trovare tutte le informazioni utili sullo studio medico Marco Comaschi di Rapallo e le ultime novità nel campo della medicina.